Qüestionari de salut: Estètica

Dades personals

Nom i cognoms (obligatori)

Data de naixement

Telèfon

Correu electrònic

Professió / activitat habitual

Data d’avui

Persona de contacte en cas d’emergència

Telèfon

Motiu de la visita

Servei d’unglesPestanyes / celles / visagisme

Altres

Altres — quin?

Què t’agradaria millorar o aconseguir amb la sessió?

Zones amb molèsties, dolor o sensibilitat — indica des de quan i, si escau, el diagnòstic

Ungles, mans i peus

Fongs o infecció sospitosaFerides / inflamació / dolorUngla desenganxada o molt debilitadaAl·lèrgia a acrilats, gels o esmaltsReacció prèvia a productes d’unglesDiabetis o mala circulacióTractament dermatològic actualCap de les anteriors

Productes o procediments que t’han causat reacció

Consentiment informat

Declaro que la informació facilitada és certa i completa segons el meu coneixement, i em comprometo a comunicar qualsevol canvi rellevant abans de cada sessió.

Entenc que els serveis d’Estructura’t tenen finalitat de benestar, cura personal i acompanyament corporal. No substitueixen un diagnòstic, tractament mèdic, fisioterapèutic, psicològic ni cap altra atenció sanitària.

Entenc que puc demanar aclariments, rebutjar una tècnica o un producte, o aturar el servei en qualsevol moment.

Autoritzo la realització del servei acordat tenint en compte la informació recollida en aquest qüestionari i les adaptacions que la professional consideri necessàries dins del seu àmbit d’actuació.

Accepto que, si hi ha una contraindicació o un dubte de seguretat, la sessió pugui adaptar-se, ajornar-se o requerir una valoració prèvia d’un professional sanitari.

Privacitat i comunicacions

Responsable del tractament: Estructura’t (hello@estructurat.com · +376 323 327). Tractem les dades d’aquest qüestionari, incloses les de salut, amb el teu consentiment explícit i només per adaptar els serveis i fer-los amb seguretat. Si ens l’envies per WhatsApp, el desem a l’arxiu de l’estudi i l’esborrem del xat en rebre’l. Pots exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició, limitació i portabilitat, i retirar el consentiment en qualsevol moment, pel mateix canal de contacte, i presentar una reclamació davant l’Agència Andorrana de Protecció de Dades (APDA).

Dono el meu consentiment explícit per al tractament de les meves dades de salut amb aquesta finalitat. (obligatori)

Si l’envio per WhatsApp, accepto aquest canal per fer-lo arribar a Estructura’t.

Autoritzo que Estructura’t es posi en contacte amb mi per gestionar cites i seguiment del servei.

Autoritzo l’enviament d’informació comercial i novetats. Opcional; es pot retirar en qualsevol moment.

Signatures

Nom de la persona client

Data (obligatori)

Signatura de la persona client (obligatori)

Signa amb el dit o el ratolí dins del requadre

S’obrirà el menú de compartir del telèfon: tria WhatsApp i el xat d’Estructura’t.

Estètica

Dades personals

Motiu de la visita

Estat de salut actual

Antecedents i precaucions

Pell, teixits i sensibilitats

Ungles, mans i peus

Pestanyes, celles i zona ocular

Consentiment informat

Privacitat i comunicacions

Signatures