Cuestionario de salud: Estética

Datos personales

Nombre y apellidos (obligatorio)

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Profesión / actividad habitual

Fecha de hoy

Persona de contacto en caso de emergencia

Teléfono

Motivo de la visita

Servicio de uñasPestañas / cejas / visagismo

Otros

Otros — ¿cuál?

¿Qué te gustaría mejorar o conseguir con la sesión?

Zonas con molestias, dolor o sensibilidad — indica desde cuándo y, si procede, el diagnóstico

Uñas, manos y pies

Hongos o infección sospechosaHeridas / inflamación / dolorUña despegada o muy debilitadaAlergia a acrílicos, geles o esmaltesReacción previa a productos de uñasDiabetes o mala circulaciónTratamiento dermatológico actualNinguna de las anteriores

Productos o procedimientos que te han causado reacción

Consentimiento informado

Declaro que la información facilitada es cierta y completa según mi conocimiento, y me comprometo a comunicar cualquier cambio relevante antes de cada sesión.

Entiendo que los servicios de Estructura’t tienen finalidad de bienestar, cuidado personal y acompañamiento corporal. No sustituyen un diagnóstico, tratamiento médico, fisioterapéutico, psicológico ni ninguna otra atención sanitaria.

Entiendo que puedo pedir aclaraciones, rechazar una técnica o un producto, o detener el servicio en cualquier momento.

Autorizo la realización del servicio acordado teniendo en cuenta la información recogida en este cuestionario y las adaptaciones que la profesional considere necesarias dentro de su ámbito de actuación.

Acepto que, si hay una contraindicación o una duda de seguridad, la sesión pueda adaptarse, aplazarse o requerir una valoración previa de un profesional sanitario.

Privacidad y comunicaciones

Responsable del tratamiento: Estructura’t (hello@estructurat.com · +376 323 327). Tratamos los datos de este cuestionario, incluidos los de salud, con tu consentimiento explícito y solo para adaptar los servicios y realizarlos con seguridad. Si nos lo envías por WhatsApp, lo guardamos en el archivo del estudio y lo borramos del chat al recibirlo. Puedes ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad, y retirar el consentimiento en cualquier momento, por el mismo canal de contacto, y presentar una reclamación ante la Agencia Andorrana de Protección de Datos (APDA).

Doy mi consentimiento explícito para el tratamiento de mis datos de salud con esta finalidad. (obligatorio)

Si lo envío por WhatsApp, acepto este canal para hacerlo llegar a Estructura’t.

Autorizo que Estructura’t se ponga en contacto conmigo para gestionar citas y el seguimiento del servicio.

Autorizo el envío de información comercial y novedades. Opcional; se puede retirar en cualquier momento.

Firmas

Nombre del cliente o clienta

Fecha (obligatorio)

Firma del cliente o clienta (obligatorio)

Firma con el dedo o el ratón dentro del recuadro

Se abrirá el menú de compartir del teléfono: elige WhatsApp y el chat de Estructura’t.

Estética

Datos personales

Motivo de la visita

Estado de salud actual

Antecedentes y precauciones

Piel, tejidos y sensibilidades

Uñas, manos y pies

Pestañas, cejas y zona ocular

Consentimiento informado

Privacidad y comunicaciones

Firmas