Cuestionario de salud: Masajes y tratamientos

Datos personales

Nombre y apellidos (obligatorio)

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Profesión / actividad habitual

Fecha de hoy

Persona de contacto en caso de emergencia

Teléfono

Motivo de la visita

Otros

Otros — ¿cuál?

¿Qué te gustaría mejorar o conseguir con la sesión?

Zonas con molestias, dolor o sensibilidad — indica desde cuándo y, si procede, el diagnóstico

Preferencias para la sesión

Prefiero presión suavePrefiero presión mediaPrefiero presión intensaEs mi primera sesiónHe tenido reacciones después de un masajeMe cuesta estar tumbada/tumbado boca abajoMe cuesta estar tumbada/tumbado boca arribaTengo sensibilidad en los pies

Preferencias, incomodidades o límites que quieras comunicar

Consentimiento informado

Declaro que la información facilitada es cierta y completa según mi conocimiento, y me comprometo a comunicar cualquier cambio relevante antes de cada sesión.

Entiendo que los servicios de Estructura’t tienen finalidad de bienestar, cuidado personal y acompañamiento corporal. No sustituyen un diagnóstico, tratamiento médico, fisioterapéutico, psicológico ni ninguna otra atención sanitaria.

Entiendo que puedo pedir aclaraciones, modificar la presión, rechazar una técnica, excluir cualquier zona o detener la sesión en cualquier momento.

Autorizo la realización del servicio acordado teniendo en cuenta la información recogida en este cuestionario y las adaptaciones que la profesional considere necesarias dentro de su ámbito de actuación.

Acepto que, si hay una contraindicación o una duda de seguridad, la sesión pueda adaptarse, aplazarse o requerir una valoración previa de un profesional sanitario.

Privacidad y comunicaciones

Responsable del tratamiento: Estructura’t (hello@estructurat.com · +376 323 327). Tratamos los datos de este cuestionario, incluidos los de salud, con tu consentimiento explícito y solo para adaptar los servicios y realizarlos con seguridad. Si nos lo envías por WhatsApp, lo guardamos en el archivo del estudio y lo borramos del chat al recibirlo. Puedes ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad, y retirar el consentimiento en cualquier momento, por el mismo canal de contacto, y presentar una reclamación ante la Agencia Andorrana de Protección de Datos (APDA).

Doy mi consentimiento explícito para el tratamiento de mis datos de salud con esta finalidad. (obligatorio)

Si lo envío por WhatsApp, acepto este canal para hacerlo llegar a Estructura’t.

Autorizo que Estructura’t se ponga en contacto conmigo para gestionar citas y el seguimiento del servicio.

Autorizo el envío de información comercial y novedades. Opcional; se puede retirar en cualquier momento.

Firmas

Nombre del cliente o clienta

Fecha (obligatorio)

Firma del cliente o clienta (obligatorio)

Firma con el dedo o el ratón dentro del recuadro

Se abrirá el menú de compartir del teléfono: elige WhatsApp y el chat de Estructura’t.

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Datos personales

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Estado de salud actual

Antecedentes y precauciones

Piel, tejidos y sensibilidades

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